迄今为止，结核病已经伴随人类存在了上千年。尽管随着现代医学的进步，我们对于这种疾病的治疗和防控已经取得了相当程度的进展，但据世界卫生组织统计2019年数据显示，结核病仍为全球十大死亡原因之一，并且是死亡人数最多的单一传染病。目前，全球约有1000万人罹患结核病，2018年数据显示我国患病人数居全球第2，结核病给个人和社会都带来了沉重负担。每年的3月24日是“世界防治结核病日”，今年我国的宣传主题是：“终结结核流行，自由健康呼吸”。

对于结核病患者来说，持续有效的治疗是控制病情的唯一途径。但临床过程中，结核病患者病情复杂多变，其对于机体代谢和能量消耗的影响极大地增加了结核病的治疗难度，因此，近年来，结核病患者的营养管理越发得到重视。

结核病患者的营养筛查与评定

WHO于2013年提出，由于营养不良与活动性结核之间存在明显的双向因果关系，因此营养筛查与评定成为了结合病患者临床管理的重要组成部分。营养筛查是结核病患者诊疗的第一步，相关研究显示，对患者的营养情况进行了解，判断患者是否存在营养风险可改善临床结局，包括降低感染性并发症的发生率、提高活动能力、缩短住院时间和降低再住院率等。

需要注意的是，在对结核病患者进行正式的营养治疗前，还需进行全面的营养评定，包括膳食调查（既往和近期进食情况、食物安全等）、人体测量（身高、体重和皮褶厚度等）、实验室检测（临床和营养相关检测）、临床症状和体征4个方面。其中，低体重指数（BMI）是营养健康受损的一个普遍标志。在发展中国家，低BMI在结核病中非常普遍，亟需引起重视。

结核病患者的营养治疗

对于结核病患者来说，营养治疗的目的是增加患者治疗期间的饮食摄入，以补充疾病康复和体重增加所需的能量，支持人体细胞生成和免疫反应，对受损和病变组织进行修复，减轻抗结核药物的不良反应如恶心、呕吐、厌食、腹泻和口味改变，可有效改善治疗效果，并极大提升患者的治疗依从性。在为结核病患者制定营养处方时，主要应当注意以下几点：

1. 保证患者的膳食能量、蛋白质摄入

研究结果表明，结核病患者能量需求可能增加，即使在抗结核治疗和饮食充足的情况下，结核病患者的体重增加和蛋白质合成仍受限，这可能与氨基酸分解代谢率升高及蛋白质合成阻断有关。相关指南推荐，结核病患者摄入能量为35~50 kcal/（kg·d），摄入蛋白质1.2~2.0 g/（kg·d），这可能使患者体重增加，提高治疗期间的生活质量。

2. 保证维生素和微量元素的摄入

结核病患者维生素A、D、E和矿物质锌、铁、硒水平更低，而微量营养素缺乏是继发性免疫缺陷等感染性疾病发病的最常见原因。但目前尚无充分证据表明使用微量营养素补充剂有益处，不建议盲目使用微量营养素补充剂，如微量营养素摄入不足或需求增加，可摄入0.5~1.5倍推荐摄入量的复合微量元素膳食补充剂（ONS）。

3. 结核病患者的营养阶梯治疗

部分患者病情较重，饮食加入ONS后仍摄入不足或患者完全不能进食时，可基于患者完全肠内营养（TEN），TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。建议选择整蛋白型肠内营养制剂，如合并其他疾病，应根据疾病情况进行选择。常用的进食途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘和空肠造瘘等。

而当TEN仍无法满足需要量时，则需在TEN基础上增加肠外营养（PN）；在此基础上，患者肠道完全不能使用时，则在必要时给予完全肠外营养（TPN）。推荐使用全合一（即将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后混合于一个袋子中输注）形式的肠外营养制剂。输注途径包括外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管及中心静脉导管。

小结

营养治疗在结核病治疗中发挥着重要作用，临床实践中，结核病患者的营养治疗需要综合考虑疾病的严重程度、机体代谢状态、患者营养状态等，选择合适的营养治疗方式，遵循个体化原则，以使患者最大获益。长远来看，结核病的防治任重而道远。

参考文献：

1.结核病营养治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(1) :17-26.

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